受給判定をする

お名前 (必須)

メールアドレス (必須)

お住まい (必須）【記入例】所沢市、立川市

1.あなたは２０歳以上６５歳未満ですか？（必須）
はいいいえ

2.傷病名を教えて下さい（必須）

3.最初に病院を受診したのはいつ頃ですか？（必須）

4.最初に受診した頃の年金保険料はどうしていましたか？（必須）
天引きされていた自分で納めていた家族の扶養になっていたわからない

5.具合の悪さが原因で食事や身の回りのことなど日常生活に支障がありますか？（必須）
一人で支障ない時には手助けが必要しばしば手助けが必要常時手助けが必要

6.現在、働いていますか？
はいいいえ

7.専門家からの無料個別アドバイスを希望しますか？
あなたのケースに沿ったアドバイスをします！（必須）
はいいいえ

7番にて「はい」とお答えの方はご連絡先をご記入願います
お電話をご希望の場合は事務所固定電話（042-495-5220）よりご連絡します

連絡がつきやすい時間帯を教えて下さい　例：平日18時以降

メールの設定でドメイン拒否（迷惑メール拒否などのためＰＣからのメール拒否等）
してありますと受信が出来ません。【tokorozawa.tama@gmail.com】のドメインが
受信できるように、メールの指定受信設定の変更をお願いします。